您懷疑自己有靜脈曲張的問題嗎？請參閱以下問卷，看看靜脈曲張有沒有找上您！-靜脈曲張資訊網

您知道約有30%的女性和15%的男性患有靜脈曲張的問題嗎？您知道50%的靜脈曲張病患不僅會影響外觀，同時也有不舒服的症狀嗎？您知道靜脈曲張的治療，不僅不用開刀，也不會留下疤痕嗎？
藉由以下的問卷，可以評估您是否有靜脈曲張的問題。在十個問題當中，勾選”是”的比例越高，表示您有越高的機率遇到靜脈曲張的問題！

基本資料
您的年齡大於35歲嗎？
是□    否□
您是女性嗎？
是□    否□
您的身體質量指數(BMI)有超過正常值嗎(≧24)？
是□    否□
您的親戚曾患有靜脈相關疾病嗎？(例如：靜脈曲張、靜脈炎、深層靜脈栓塞等)
是□   否□

生活工作習慣
您有抽煙、喝酒的習慣，或曾懷孕過嗎？(3者只要有一項以上有，即回答是)
是□    否□
您的工作或生活當中，是否需要久坐或久站？
(例如：老師、空姐、專櫃小姐、職業駕駛、行政電腦相關工作等)
是□    否□
您的工作是否需要長期荷重或處在高溫環境下？(例如：搬運ˋ廚師等相關工作等)
是□    否□
您的下肢曾經受過嚴重外傷或手術嗎？
是□    否□

外觀及症狀
您的下肢外觀是否有以下情形：
微細血管擴張、青色血管浮現、突出扭曲之血管、色素沈澱、慢性濕疹、潰瘍、水腫等。
是□    否□

您的下肢是否有以下症狀：
酸、痛、麻、癢、抽筋、沈重感、疲勞感、腫脹等不舒服感覺。
是□    否□